※お申込みはTEL：09093022046、E-Mail、
またはこの申込書をハードコピーし、ご記入の上、ファックスでお送り下さい。
ブレスルーム 原キョウコ FAX：044-888-6978
ダンスセラピーお申込書(初めて参加される方用）
（ふりがな）
お名前：
年齢： 才
ご職業：
参加日：
参加なさるうえでの興味、やりたいこと、気になっていることなど：
tel＆お電話してもよい時間帯：
fax：
ご住所：
〒
E-mail：
※お問合せ・お申込みは、留守番電話／FAX／メール
いずれでもお受けしております。
初めての方はお申込み後、電話で確認させていただきますので、
ご都合のよい時間帯をお書き添え下さい。
※現在、精神科やカウンセリングにおかかりの方は、主治医、担当カウンセラーと
必ずご相談のうえ、参加を決定して下さい。
このセッションは治療ではありません。
参加においては自己責任の上でお願いいたします。